医保政策

• 2015-11-27
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l 医疗保险包括那些？
　　根据川劳社「2000」27号文规定，医疗保险包括基本医疗保险、补充医疗保险、公务员 医疗补助保险。

l 购买医疗保险的作用？
　　医疗保险是国家法定的社会保险，对参保职工在门诊、住院等医护措施方面进行一定的 补助，对降低参保职工个人医疗费用负担起到重要作用。

l 什么是基本医疗保险？
　　基本医疗保险是国家强制实施的社会保险，保证了职工的基本医疗需求。基本医疗保险 缴费：单位按上年度职工工资总额的7.5%缴费，在职职工个人按其上年度工资总额的2%缴费 ，退休人员不缴费。

l 什么是补充医疗保险？
　　补充医疗保险是对医疗保险制度的一种完善，是对基本医疗保险作用的补充，类似于商 业保险，又与商业保险有一定的区别。补充医疗保险大大降低了身患疾病或住院职工的个人 医疗费用负担，使参保职工更好的享受相关医疗保险待遇。

l 什么是统筹基金？
　　统筹基金是指将各单位所缴纳的基本医疗保险扣除划入个人帐户的部分，作为一种调剂 基金，用于住院及门诊特殊疾病的治疗费用。

l 对个人帐户金额有疑问，如何查询？
　　可在工作日内，到省医保中心或市医保中心查询每季度划入个人帐户的资金额度和医疗 消费明细单，也可拨打电话87706726进行咨询。

l 医保卡信息有误怎么办？
　　可在工作日内，携带身份证、医疗证、医保卡到省医保中心（地址：成都市永兴巷15号 ）或市社保局（地址：成都市西二环路4号）核实修改。

l 医保卡密码忘记怎么办？
　　可在工作日内，携带身份证、医疗证、医保卡到省医保中心或市社保局查询修改密码。

l 医保证、医保卡遗失了怎么办？
　　医保证、医保卡遗失后，立即拨打电话（省医保电话：028－86523357、市医保电话： 028－87706726）报失。申请挂失人员应在电话报失后24小时内凭本人身份证原件和复印件 到省医保中心或市社保局办理书面挂失登记手续。在挂失时同时可申请补办遗失的医保证、 医保卡。

l 住院过程中应注意那些问题？
　　由于医疗保险政策要求个人负担一定的费用，医疗费用越高，个人负担的费用越大。因此在住院过程中应注意以下几个问题：
　　1、不同级别的医院的起付线不同，住院时一定要根据病情严重程度选择不同级别的医院。
　　2、使用自费药品、自费诊疗项目时，一定要了解该自费药品、自费诊疗项目的价格，个人 需要支付多少费用，以及是否有价格低一些效果相同的替代药品。
　　3、使用乙类药品、部分支付诊疗项目时，一定要了解乙类药品、部分支付诊疗项目的价格 ，个人需要支付多少，以及是否有价格更低的替代药品。
　　4、根据自己的经济承受力选择住院病床。超过标准自己承担。

l 实施基本医疗保险后，住院哪些费用应由个人负担？
　　按基本医疗保险规定，个人应负担以下费用：
　　1、起付标准以下的住院医疗费用；
　　2、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用；
　　3、封顶限额以上的费用；
　　4、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担20%的费用，植入人体材料人工器官 等特殊医用材料费个人首先负担20%-60%的费用；
　　5、基本医疗保险支付范围以外的费用；

l 什么是个人帐户？
　　统筹基金与个人帐户相结合，是城镇职工基本医疗保险制度的实现形式。所谓个人帐户，就 是单位和职工个人缴纳的医疗保险费中按规定计算划入个人帐户属于个人所有的帐户金。个 人帐户金包括个人缴纳的全部基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定计 入的那一部分。退休人员全部由基金划入个人帐户金归个人使用，可以继承，终身累积计算 。

l 个人帐户金的用途是什么？
　　1、支付个人门诊医疗费；
　　2、也可用于支付住院医疗中个人承担的部分。

l 社会保险卡（医疗卡）有哪些用途？
　　1、查询个人及单位参保情况；
　　2、到联网定点药店购药时，可持卡使用个人帐户金支付；
　　3、到联网定点医院就医治疗时，可持卡使用个人帐户金支付门诊医疗费；
　　4、到联网定点医院住院可持卡办理入院手续，实行记帐结算方式（不使用个人帐户金）。

l 医疗保险个人帐户金如何计算？
　　个人帐户金在单位按月缴费后按月度计入。计算公式如下：
　　1、不满50岁的职工：本人缴费基数×2%+本人缴费基数×0.02%×本人年龄；
　　2、满50岁的职工：本人缴费基数×2%+本人缴费基数×0.035%×本人年龄；
　　3、退休人员：本市上一年职工月平均工资×2%+本市上一年职工月平均工资×0.035%×本人 年龄。基本养老金（退休费）高于本市上年度职工平均工资时，以其基本养老金为基数。
　　4、个体医保缴费人员，按年缴费，按年计入个人帐户金。

l 住院医疗费怎样报销？
　　住院医疗费按以下公式报销：
　　[一次性住院医疗费总额-①起付标准-②基本医疗支付范围外的费用-③个人首先负担20%的 费用-④植入人体材料、器官等个人首先自付费用]×[（75+年龄×0.2）÷100]

l 什么是起付标准？
　　起付标准是参保人员住院医疗后，使用医疗统筹基金支付时首先由个人负担的费用标准 ，也就是“门槛费”。超过“起付标准”以上的费用，统筹医疗基金才按规定的比例支付。

l 为什么要设置“起付线”？
　　我国城镇职工医疗保险制度改革的核心，就是要建立起职工医疗费的合理分担机制。所 谓“分担”即双方共同承担。因此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 规定：要设立统筹基金支付参保人员住院医疗费的起付线，起付线标准以下的住院医疗费由 个人负担。设立起付线的目的：一是体现“个人和统筹基金合理分担住院医疗费”的原则； 二是对公费、劳保医疗时期大量存在的门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上 进行约束。

l 什么是基本医疗支付范围以外的费用？
　　主要有自费药品和基本医疗保险不予支付费用的医疗服务项目两大类：
　　1、自费药品是指未纳入四川省基本医疗保险药品目录中的药品；
　　2、基本医疗保险不予支付费用的医疗服务项目主要是一些非临床必须、效果不确定以及特 需医疗服务的诊疗项目。成都市劳动和社会保障局成劳社发（2003）154号文明确规定“成 都市基本医疗保险不支付费用的医疗服务项目”，例：挂号费、救护车费、体检费、医疗气 功治疗、美容、镶牙等。

l 什么是甲类、乙类药品？
　　四川省基本医疗保险药品目录中药品（西药和中成药）分为甲类、乙类；甲类用药是全国统 一制定的、能够保证临床治疗基本需要的药物。例：阿莫西林、氨苄西林钠、头孢氨苄、头 孢拉定、阿司匹林等；
乙类用药是指基本医疗保险部分支付费用的药物，这类药物先由参保人员个人支付20%的费 用后，再按照基本医疗保险给付标准支付费用，例：阿洛西林钠、苄星青霉素、安乃近、布 洛芬、维生素A、维生素B1等。

l 哪些费用先由个人首先负担20%？
　　先由个人负担20%以后，再按规定比例报销的费用主要有以下两大类：
　　1、统筹医疗基金支付部分费用的诊疗项目。检查项目如：CT、体外震波碎石等；应用医疗 仪器进行的单项收费在100元及以上的特殊检查治疗项目；治疗项目如血液透析、心脏搭桥 、心脏射频消融等手术、单项治疗费用在1000元及以上的项目。
　　2、“乙类目录”。指“四川省基本医疗保险药品目录”中的乙类药品。例：阿洛西林钠、 苄星青霉素、安乃近、布洛芬、维生素A、维生素B1等。

l 什么是统筹基金最高支付限额？
　　一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。

l 因外伤引起的诊疗项目医疗费如何办理？
　　参保人员因外伤住院严格执行基本医疗保险准入范围，因打架、斗殴、酗酒、自伤、自 残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目，基 本医疗保险不予支付。

l 市外转诊如何办理？
　　因病情需要转本市外的医疗机构治疗的称市外转诊。市外转诊必须是病人病情严重，而 本市定点医院无条件诊治的疑难重症。

成都医疗保险报销比例详情介绍

成都市医疗保险报销比例

　　1、 市医保报销比例

　　一级医院92%

　　二级医院90%

　　三级医院85%

　　年满50岁增加2%

　　年满60岁增加4%  例60岁89%(三级)

　　年满70岁增加6%

　　年满80岁增加8%

　　2、 城乡居民医保报销比例

档次     缴费    卫生院   一级   二级   三级

一档     100      65%      60%    55%   35%

二档     200      90%      80%    65%   50%

三档     300      90%      85%     80%   65%

学生     120      90%      80%     65%   50%

　　3、 省医保报销比例

　　在支付比例公式（年龄*0.2+75）÷100基础上

　　50-59岁增加2%

　　60-69岁增加4%   例60岁87%+4%=91%

　　70-79岁增加6%

　　80-89岁增加8%

　　同理递增，不超过100%

90元/每人每年：1、乡镇卫生院/社区卫生服务中心：92%;

              2、一级医院：85%；

               3、二级医院：75%

               4、三级医院：50%。

190元/每人每年：1、乡镇卫生院/社区卫生服务中心：92%；

               2、一级医院：87%

               3、二级医院：82%

              4、三级医院：65%