放射治疗缘何成为肿瘤治疗主流

• 2017-03-24
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传统的肿瘤治疗方案包括了手术、化疗、放疗，被称为癌症治疗领域的“三剑客”，在长期的抗癌之路上，它们各自扮演着重要且不可替代的作用。放射治疗作为其中之一，为人类治疗疾病的历史已经超过一百年，大约70%的癌症病人在整个治疗癌症的过程中需要放射治疗的介入。
　　一束放射线是如何工作的
　　放射治疗是利用机器或同位素所产生的各种射线治疗恶性肿瘤的一种方法，如、α、β射线、x射线，电子线，质子束及其他粒子束等。一百多年前，伦琴发现了X线，我们日常医疗中常见的“拍片子”、“做CT”，也是利用射线来进行工作。
　　恶性肿瘤是由人体内正常细胞演变而来、是生长失控、具有侵袭性的一群细胞。一个胚胎长成婴儿，再发育为成人，本身就是一个细胞增殖的过程，然而是有序的、可控的。而正常细胞变为癌细胞后，就好比一匹脱缰的野马，人体无法像以前一样约束它，产生所谓的“异常增生”。简单地讲，在肿瘤细胞增殖的过程中，一些大分子如DNA会处于活跃复制状态，此时对射线最为敏感，而正常人体细胞由于大部分发育完全，DNA处于静息状态，对射线比较耐受，也就是说，在接受照射之后，肿瘤中活跃的DNA被破坏了，失去了增殖能力，趋向于抑制或者死亡，而人体的正常组织却没有受到致死性的破坏，自我修复了，放射治疗的机制之一就是利用这个差别，来达到杀灭肿瘤的目的。

然而在放疗过程中，不同的肿瘤细胞群，对射线的反应也不都是一样的，肿瘤细胞内会发生一系列的复杂变化，有的癌细胞死亡了，被消灭了；而有的仅仅只是“挂了彩”，之后的一段时间内还会卷土重来，继续作恶，这就是所谓的“未控”或“复发”。放射治疗的目的就是利用肿瘤的这种特性，采取各种先进技术，尽可能地杀灭肿瘤细胞，所以会有需要维持一段时间的常规放疗；每天照射多次的超分割放疗；尽可能提高肿瘤剂量，保护正常组织的精确放疗；大剂量打击肿瘤的立体定向放疗等等针对不同肿瘤生物学行为的放射治疗技术。
　　在现今社会，放射治疗是恶性肿瘤重要的局部治疗方法。大约70%的癌症病人在治疗癌症的过程中需要用到放射治疗，部分癌症可以用放射治疗达到永远根治的效果。由此可以看出，放射治疗在肿瘤治疗的作用和地位日益突出，是治疗恶性肿瘤的重要手段之一。
　　放疗也要分种类针对治疗
　　随着技术的不断进步，放疗技术也有了巨大的改变，才有了现代放疗和常规放疗的名称，目前放射治疗在临床上的运用包括：根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗以及肿瘤急症放疗。根治性放射治疗对于某些疾病的治愈还是起到了至关重要的作用。有些患者的放疗效果甚至同手术效果一样好，如早期宫颈癌、声带癌、皮肤癌、舌癌、食管癌和前列腺癌等，相比较手术治疗，效果相当，但患者可以保留说话、发音、咀嚼、进食和排便等功能，外观也保存完好；还有一些不宜手术的肿瘤，如鼻咽癌、影响容貌的皮肤癌等；放射治疗也能起到根治性的效果。
　　辅助性放疗是一种和手术结合，减少局部复发的治疗手段，最为常见有术后放疗，就是一些相对晚期，但仍旧进行手术切除的直肠癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等肿瘤，这些患者在术后可以通过放射治疗治疗潜在的肿瘤局部播散，达到减少局部复发的可能，一些肿瘤如乳腺癌，甚至可以由于减少了复发而获得了长期生存的获益。除了治疗效果的改善，辅助放疗还可以提高患者的生活质量，如一些早期的乳腺癌患者，接受局部的肿块切除而非全乳腺切除，在术后加上局部的放射治疗，不但可以获得相同的治疗效果，而且外形也得以保护，手臂的活动也更加自如。辅助性放疗还包括术前放疗，有一些直肠癌的患者，可以在手术前接受5周的放射治疗，不但可以减少局部复发，这些患者还可以避免肛门切除、移位，也就是达到了保肛的目的，使生活质量大大提高。这些辅助放疗技术已经在临床治疗中得到实践的检验和认可，写入了临床治疗指南。
　　放射治疗还有一大类，姑息性放疗。姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的原发和转移病灶，其主要目的是延长生命，改善症状。特别是在止痛、缓解压迫、梗阻、止血、促进溃疡性病灶的愈合等方面，治疗肯定。由于它是一种局部治疗手段，损伤不大，相对手术或化疗而言，对患者的体质基础要求不高，因此有一些相对晚期，甚至全身扩散的患者也可以针对某个局部的症状，使用放射治疗控制病情。比如，放射治疗可以控制80%以上的骨转移癌的疼痛、进而改善患者的生活质量。而一些相对较早的转移病灶，如局限性的淋巴结转移，也可以通过放疗，达到长期控制的效果。
　　肿瘤急症放疗适应症不多，如肿瘤椎体转移压迫脊髓所引起的功能障碍，在刚刚起病时如果能及时放疗，往往可以达到控制肿瘤，改善症状的目的。
　　正确看待放疗时机与副作用
　　每100个被治愈的肿瘤患者中，就有40人是通过放射治疗获益，但是公众对放射治疗却知之甚少，又或者就纠结于传说中的副作用，所以肿瘤患者也很少会去主动就诊放疗科，有些甚至因此而错失了有效的治疗手段或治疗良机，非常可惜。总的来讲，放射治疗是一种局部治疗手段，所发生的毒副作用也往往和局部有哪些重要脏器有关，常见的可有：
　　一、食欲不振、疲乏无力、头痛头晕，往往为接触射线后的一过性反应，即便持续也不会很严重；二、血象反应；可表现为周围血中白细胞数降低。血小板减少等骨髓抑制现象，这也往往取决于照射部位、剂量、以往化疗病史等等，不能一概而论；三、局部反应；由于身体各组织部位对放射线的耐受性不同，且放射线的类型、剂量、照射面积也不同，所以各组织部位的表现也不一致。如照射部位在头部会出现头晕、掉发等；照射部位在盆腔会出现腹泻，照射头颈部引起口腔黏膜溃疡等。患者在接受放疗时，会被告知每周至少去主诊医生处就诊一次，以便了解治疗效果和毒副反应，给予及时的干预处理，90%的患者可以完成疗程。

放疗技术日益走入“高大上”时代
　　放射治疗已经进入了“精确放疗”、“靶向放疗”的年代，随着人们对肿瘤放疗方法研究的越加深入以及科技的日益发展为医学影像技术带来的革新，两者综合使许多复杂的放射治疗都能在影像技术的引导下更精确、更有效、更快速地完成，不仅可以做到更为精确地区分敌我双方的“指哪打哪”，还可以做到顾及移动误差“如影随形”，使放疗的精度提高到小于5mm以下。进而可更好地给予肿瘤区域高辐射剂量，而正常组织也得到更为全面的保护。目前放射治疗技术宏观可以分为外照射和内照射，外照射，顾名思义指射线从体外经由身体各种组织进入体内，在肿瘤靶区产生放射效应，杀灭肿瘤，主要包括常规放疗。各种“刀”如伽马刀、射波刀、陀螺刀等，还有重离子放疗也归属于外照射。另一类为内照射，包括粒子植入，碘131治疗甲状腺癌，锝99治疗骨转移瘤等，他们的特点是将放射性物质置于肿瘤部位，产生短程射线束，自内而外用射线杀灭肿瘤。还有一些近距离后装治疗也可以产生类似的效果。由于后一类在现实运用中需要较高条件的的硬件设备，对于治疗病种的先决条件较严格，一些治疗还会将放射源留置于体内，因此我们经常提及的放射治疗，往往是指外放射治疗。其中主要的先进技术有有：三维适形放射治疗（3DCRT）、调强放射治疗（IM-RT）、图像引导放射治疗（IGRT）、断层放射治疗（TomoTherapy）等。
　　1、三维适形放射治疗（3DCRT）是一种高精度的放射治疗，它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下方向）上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。也就是说，照射肿瘤光束的形状尽量适合肿瘤的形状，而不是过去矩形光野或简单的几何形状，大大减少了肿瘤周边正常组织的照射剂量，保护了正常组织。
　　2、调强放射治疗（IMRT）与其不同之处在于采用逆向算法设计，使用的高能X线，电子束、质子束等放射源，其射野绕人体用连续或固定集束，在旋转照射方向上达到更精确边界，三维数字图像重建功能，使三维图像中靶区等重要器官与图象吻合，这是IMRT除三维适形之外，为更精确起见所插入的必要步骤。通俗讲来，就是在三维照射的基础上，不但考虑了肿瘤的形状，还有肿瘤的厚薄等立体因素，使得照射更为集中的落实在肿瘤上，达到肿瘤剂量更高，损伤更多，正常组织剂量减少，损伤更少。

　   3、图像引导放射治疗（IGRT）是一种基于上面所提的放射治疗技术上的质量控制技术，也就是讲，当周边组织越照越少的同时放谢的安全边界也减少了，一旦出现误差，很可能造成漏照，而引入图像引导放射治疗后，在照射的时候，会在治疗位置上进行验证，确保没有误差再进行治疗。使得精确的放疗剂量“确确实实”地落在了肿瘤区域，它是治疗精度的前提和保证。也只有对患者进行放疗前、放疗过程中利用先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控，使之能做到真正意义上的精确放疗。
　　
　　4、断层放射治疗（TOMO）是集IMRT （调强适形放疗）、IGRT（影像引导调强适形放疗）、DGRT（剂量引导调强适形放疗）于一体，结合计算机断层影像导航调校，在CT 引导下360度聚焦断层照射肿瘤，对恶性肿瘤患者进行高效、精确、安全的治疗。
　　
　　5、立体定向放射治疗，是运用以上的各种技术或特殊设备，给予小体积肿瘤更为集中的剂量分布和更高剂量的照射，以期达到更为有效的治疗效果，但也受限于肿瘤的大小，生长部位，类型和其他条件。